DEPRESSION OG PSYKOANALYSE

af

 Bente Petersen

 Hvad er i grunden en depression? Er den en direkte reaktion på en biologisk defekt i hjernen, som kan helbredes ved kemisk indgriben i de defekte substanser der? Eller er den et udtryk for, at den deprimerede har lukket øjnene for væsentlige problemer i sit liv med det resultat, at han eller hun ikke længere er i stand til at identificere og løse disse, men i konfrontation med tilværelsens store krav og problemer kommer til at føle sig livsuduelig og hjælpeløs.

Om svaret er både/og eller enten/eller, strides de kloge stadig om, mens alle kan være enige om, at en svær depression er en aldeles forfærdelig lidelse, som ikke sjældent er så uudholdelig, at den bliver livstruende.

Psykologer og psykoanalytikere er blevet anklaget for at være modstandere af medicinsk behandling af depressioner og til gengæld fortalere for gennemlevelse af  den lidelsesfulde tilstand. Men det er en falsk problemstilling: Har man som læge, psykolog, pårørende eller ven gennem længere tid været tæt på et dybt deprimeret menneske, vil man ikke være i tvivl om, at dette menneske er så stærkt lidende, at en hvilken som helst lindrende behandling, som aktuelt er til rådighed, må bringes i anvendelse, uanset om man anser den for egentlig helbredende eller blot for symptomlindrende.

Vi ved, at har man én gang haft en depression, er der meget stor sandsynlighed for, at den vil vende tilbage. Har man haft gentagne depressioner, vil man ofte kunne se frem til en livslang forebyggende behandling med antidepressiva for at nedsætte hyppigheden eller sværhedsgraden af  tilbagefald. Det er som med herpes eller diabetes. Det kan holdes nede med medicin, og det kan depressionen tilsyneladende også med støttende, f.eks. kognitiv psykoterapi, som er en terapiform, der først og fremmest interesserer sig for tænkningen, og som med sin hjælp til at vende negative tankemønstre til positive kan forkorte det naturlige forløb af en depression og til tider tage den næste i opløbet, inden den får lov til at udvikle sig til så alvorlig en tilstand, at enhver samtaleterapi vil komme til kort. Men egentlig helbredende virkning har hverken medicinen eller den støttende samtale, al den stund der ikke med disse behandlingsformer er grebet ind i de forhold, der ligger til grund for sygdomsudbruddet, det være sig de biokemiske processer i hjernen, som har ansvaret for serotoninproduktionen, eller de medmenneskelige relationer og patientens måde at forholde sig til disse på. Medicinen kan regulere  serotoninreproduktionen, men den er ind til videre ikke svaret på det grundlæggende spørgsmål: hvorfor producerer hjernen ikke tilstrækkeligt serotonin. Kunne det eventuelt skyldes, at de biokemiske processer indgår i et umådelig fint samspil med de psykiske processer og de medmenneskelige relationer?

 Sigmund Freud er ofte af især biologisk orienterede psykiatere blevet kritiseret for i sin teori om depressionens årsager og udviklingstendenserat være på vildspor og for at psykologisere over legenlige og biologiske forhold. Men faktisk fremfører Freud selv indledningsvis i sin berømte afhandling Sorg og melankoli, som han skrev i 1915, at nogle depressioner minder mere om somatisk affektioner, dvs. legenlige påvirkninger end om psykiske fænomener, mens andre med al ønskelig tydelighed viser deres psykogene, sjæelige natur. Det er de sidste, han interesserer sig for i dette skrift, idet han erkender, at der stadig rejser sig for mange ubesvarede spørgsmål om sygdommen til, at han vil udtale sig generaliserende om alle depressive tilstande. Alligevel gælder her som på alle andre områder af den psykoanalytiske teori,  at psykisk sygdom og sundhed ikke ses som væsensforskellige enheder, men at der er tale om komplementære rækker eller om et kontinuum, hvor indre legemlige og biologiske såkaldt endogene faktorer er fremherskende i den ene ende og psykologiske, psykogene i den anden.    ///OBS! ignorer venligst alle understregninger i denne tekst ///

I den officielle diagnostik (ICD-10), som vi her i landet har benyttet os af de sidste 7-8 år, har man forladt den tidligere differentiering mellem endogene og psykogene depressioner og i stedet indført en skelnen efter sværhedsgrad af symptomerne. ICD-10 er opbygget med det overordnede formål at få en så ensartet diagnostik verden over som overhovedet muligt. For at imødekomme dette ønske har man søgt at rense systemet for al bagvedliggende teori om årsager, således at man i stedet udelukkende kan koncentrerer sig om at beskrive symptomernes art, sværhedsgrad, varighed og antal. For at diagnosticere en sygdom er det således ikke længere nødvendigt at have kendskab til nogen teori om lidelsernes årsag og udviklingsbetingelser. Det siger sig selv, at denne ændring flytter fokus fra de psykologiske teorier om de tilgrundliggende mekanismer og processer til en mere overfladisk beskrivelse af lidelsernes fremtrædelsesformer, og naturligvis betyder det også for både vurderingen af behandlingsresultaterne og for selve behandlingen, at man kommer til, i endnu højere grad en tidligere, helt overvejende at fokusere på ændringer i symptombilledet. Det har samtidig hos forskerne medført en tendens til i højere grad at opfatte  sygdommen som én bestemt lidelse, der kan vise sig i forskellige styrker, og hos behandlerne en tendens til med større selvfølgelighed og automatik end før at medicinere de sværere tilstande og kun tilbyde psykologisk behandling der, hvor lidelsen er af lettere grad. Vi har således - desværre, men begribeligt nok - kunnet konstatere, at der også for den psykologiske del af den psykiatriske behandling er sket et skred i interessen, fra de mere teoritunge psykodynamisk baserede behandlingsformer til de symptomfokuserede.

Har man et psykoanalytisk udgangspunkt, er man imidlertid uagtet diagnosesystem fortsat nødt til at iværksætte en psykoterapeutisk behandling af enhver depressiv tilstand, fordi man da må nære et ønske om at hjælpe en udviklingsproces i gang i patienten, så denne kan blive i stand til aktivt at ændre sin tilbøjelighed til at reagere depressivt på livets genvordigheder i fremtiden. I de tilfælde hvor depressionen er af psykotisk dybde, må psykoterapien sættes ind efter en periode med medicinsk behandling, og i de knap så tunge tilfælde bør den sættes ind - eventuelt sammen med den medicinske - i det omfang, det overhovedet er muligt at få øje på depressionens psykogene sammenhæng. Dette er naturligvis et utopisk synspunkt i dag, al den stund de psykiatriske behandlingsinstitutioner er sammensat med en overordentlig kraftig underprioritering af de psykoterapeutiske ressourcer, såvel personale- som uddannelsesmæssigt. Alt dette må dog ikke forhindre os i at gøre, hvad vi trods alt kan for at udvikle og udbrede kendskabet til de psykologiske teorier inden for området. 

Depressions årsager og udviklingsbetingelser

 Freud har i sit kliniske arbejde erfaret, at sorgen og melankolien eller depressionen, som vi kalder den i dag, ligner hinanden på de fleste punkter. Dette er baggrunden for, at han har sammenlignet de to tilstande og for hans antagelse om, at melankolien lige som sorgen er reaktion på et tab af et værdifuldt objekt, det være sig et menneske, en idé eller et ideal. Det, der adskiller sorgen fra depressionen, er først og fremmest, at den sørgende er fuldt bevidst om, hvad han har mistet, mens den depressive kun i sjældne tilfælde kan relatere sin sjælelige tilstand til et tab, om end et sådant foreligger. Han er endnu sjældnere i stand til at redegøre for, hvad det er for en mangelsituation, tabet har hensat ham i. I stedet for i fantasien at bevare den person, som er sorgens genstand, har den deprimerede ifølge Freud identificeret sig med det tabte objekt. Han har så at sige inkorporeret den døde eller det tabte kærlighedsobjekt i sit jeg, således at det er blevet en del af ham selv.

Herefter behandler og vurderer han sig selv, som om han var den pågældende, hvilket også betyder, at de negative følelser, han måtte nære for det objekt, han er blevet svigtet eller forladt af, nu rettes mod ham selv:

”Ved sorgen er verden blevet fattig og tom, ved melankolien gælder dette jeget selv. Den syge fremstiller for os sit jeg som værdiløst, ude af stand til at præstere noget og som moralsk forkasteligt. Han er selvbebrejdende, forhåner sig selv og forventer udstødelse og straf. Han fornedrer sig selv over for alle og enhver og beklager overfor alle sine pårørende, at de skal være bundet til en person så værdiløs som han. Han mener ikke, at der er sket nogen forandring med ham, men lader også sin selvkritik omfatte fortiden. Han påstår at han aldrig har været bedre. …Lytter man tålmodigt til melankolikerens mangfoldige selvanklager, så kan man ikke undgå til sidst at få det indtryk, at de stærkeste af dem i mange tilfælde passer meget dårligt på ham selv, mens de med ubetydelige modifikationer passer på en anden person, som den syge elsker, har elsket eller burde elske. Hver gang man undersøger kendsgerningerne, bekræftes denne formodning. Således har man nu nøglen til sygdomsbilledet i hænde, idet man erkender selvbebrejdelserne som bebrejdelser mod et kærlighedsobjekt, hvorfra de er blevet væltet over på den syges eget jeg.” (Freud: Sorg og melankoli, Metapsykologi 1,  p.226ff).

Det viser sig altså ved nærmere eftersyn, at selvanklagerne passer bedre på det tabte objekt end på personen selv. Det er netop denne kliniske erfaring, der får Freud til at antage, at melankolikeren har identificeret sig med objektet. Han har således valgt en narcissistisk reaktionsmåde overfor sit tab, sin skuffelse eller krænkelse.

 Disposition

Freud kaldte melankolien en narcissistisk neurose – en betegnelse, som aldrig rigtigt slog an, men som han fastholdt. Melankolien er som narcissismen karakteriseret ved selvoptagethed, manglende libidinøse objektbesætninger, realitetstab og dominans af primærprocesser[ii]. Til forskel fra de traditionelle neuroser, hvor fortrængningsmekanismen er det primære forsvar, karakteriseres de narcissistiske neuroser – som i Freuds terminologi foruden melankolien omfatter psykoser og skizofreni – ved forsvarsmekanismerne projektion og fornægtelse[iii].

”Sorg er almindeligvis reaktionen på tabet af en elsket person eller af en abstraktion, som er trådt i dennes sted, så som fædreland, frihed, et ideal osv. Under de samme påvirkninger fremkommer der hos mange personer en melankoli i stedet for sorgen, og vi mistænker disse for at have en sygdomsdisposition,” (ibid., p.223).

Bag dispositionen for at reagere depressivt ligger en tendens til narcissistisk objektvalg og til ambivalens i forhold til objektet. Er en person i besiddelse af denne disposition, vil et objekttab ifølge Freud meget let kunne udløse en depression.

 Tendens til narcissistisk objektvalg

Hvad vil det sige, at et objektvalg er narcissistisk, og hvad får nogle personer til at  identificere sig med kærlighedsobjektet, når det er gået tabt, i stedet for at sørge over det?

 I den narcissistiske fase af barnets udvikling er seksualdrifternes tilfredsstillelse ikke afhængig af  ydre objekter. I den orale fase har barnet moderbrystet som sit oprindelige objekt, men det kan tilfredsstilles autoerotisk, f.eks. ved tommelfingerens hjælp. Dette er baggrunden for den barnlige almagt og for dannelsen af lystjeget, som består af enhver forestilling, der kan forbindes med tilfredsstillelse og lyst, og dermed er det også baggrunden for dannelsen af den narcissistiske selvkærlighed. På en måde eksisterer omverdenen ikke for det narcissistiske barn. Barnet skelner ydre fra indre ud fra lyst/ulyst polariteten og opfatter alt lystgivende som indre og alt ulystgivende som ydre eller ikke eksisterende. Først med tiden lærer barnet at skelne sig selv fra omverdenen. Det sker samtidig med, at jeget nærmer sig sin endelige form som realjeg; nemlig på det tidspunkt, hvor driften - i overgangen mellem den anale og den falliske fase[iv] - bliver afhængig af et ydre objekt for at kunne tilfredsstilles. Barnet kan nu ikke længere benægte den kendsgerning, at også gode og for tilfredsstillelsen nødvendige objekter kan være ydre. Med denne erkendelse opstår objektkærligheden, som fra da af overskygger autoerotikken og afløser den primære narcissisme, hvor barnet - ’his majesty the baby’ - troede sig selv nok.

Det objektvalg, som barnet nu er undervejr med at skulle fortage, kan enten finde sted efter narcissistiske type, hvor jeget vælger et objekt, som ligner det selv, eller det kan foretages efter tilknytningstypen, hvor jeget vælger et objekt, som knytter sig til tilfredsstillelsen af selvopholdelsesdrifterne - normalt den primære plejeperson, der herefter kommer til at præge, eller endog danne forbillede for de fremtidige objektvalg. Objektvalget efter den narcissistiske type opfatter Freud som resultat af en forstyrret libidoudvikling:

”Hos personer, hvis libidoudvikling er blevet forstyrret, som f.eks. hos perverse og homoseksuelle, har vi særligt tydeligt konstateret, at de ikke vælger deres senere kærlighedsobjekt efter moderens, men derimod efter deres egen persons forbillede. ...Vi har ikke dermed draget den slutning, at menneskene falder i to skarpt adskilte grupper, afhængigt af, om de har et objektvalg efter tilknytningstypen eller efter narcissistisk type. Vi foretrækker derimod den antagelse, at ethvert menneske har mulighed for begge former for objektvalg, hvoraf den ene eller den anden foretrækkes. Vi siger, at mennesket har to oprindelige kærlighedsobjekter: sig selv og den plejende kvinde, og vi forudsætter dermed hos ethvert menneske den primære narcissisme, der eventuelt kan komme dominerende til udtryk i dets objektvalg.” (ibid., p.100f).

Det narcissistiske objektvalg kan være det primære valg for det lille barn, hvis tilfredsstillelseslysten ved moderen har været for svag til at kunne overskygge den autoerotiske tilfredsstillelse, som barnet derfor har svært ved at opgive til fordel for objektkærligheden. Det kan dog også blive resultatet af en symbiose mellem mor og barn, som tværtimod har været for stærk til at adskillelsen har kunnet finde sted på normal vis. Endelig kan det opstå senere i livet som en sekundær dannelse ved tilbagevenden eller regression til narcissismen, hvor man var sig selv nok, hvis et kærlighedsobjekt som går tabt, er for vigtigt til, at det kan opgives.

Ved regression til narcissismen bliver jeget  urealistisk såvel i sin selvvurdering som i sin vurdering af objekterne. Ved at tage sig selv som kærlighedsobjekt genvinder det en del af sin omnipotens. Det stræber efter at opnå samme følelse af at være selvberoende, som det havde under autoerotikken. Fantasien om denne tilstand danner modbillede til angsten for objekttab og fortrænger forestillingen om tabet. Dette kan forklare den deprimeredes manglende bevidste erkendelse af sit tab; men også hans hjælpeløshedsfølelse, som følger af, at han i realiteten er blevet forladt af et uundværligt objekt. Især hvor depressionen slår over i mani er det tydeligt, hvordan hjælpeløsheden og selvnedvurderingerne erstattes af sin modsætning, og vi ser dette som udtryk for en benægten af afhængigheden, der for narcissismen er den største trussel mod og krænkelse af selvfølelsen.

Hos den deprimerede eksisterer det tabte kærlighedsobjekt ikke i fantasien eller bevidstheden, men kun i jeget, som det igennem identificering er blevet en del af. Jeget er via identificeringen så at sige vendt tilbage til narcissismen, hvor de lystgivende objekter, hvad enten de var indre eller ydre, oplevedes som en del af jeget. Det er derfor ikke verden, der bliver tom efter objekttabet, som hos den sørgende, men personens eget jeg.

”Nogle af forudsætningerne for og resultaterne af en sådan proces kan man umiddelbart finde frem til. Der må på den ene side foreligge en stærk fiksering til kærlighedsobjektet, men på den anden side og i modsætning hertil en ringe modstandsdygtighed i objektbesætningen. Ifølge en træffende bemærkning af O. Rank synes denne modsigelse at kræve, at objektvalget er foretaget på  narcissistisk grundlag, således at objektbesætningen kan regredere til narcissismen, når den kommer ud for vanskeligheder. Den narcissistiske identificering med objektet bliver da til en erstatning for kærlighedsbesætningen, hvilket resulterer i, at kærlighedsrelationen trods konflikten med den elskede person ikke nødvendigvis må opgives.” (ibid., p.229)

Ambivalens, sadisme og selvmordstendens

Hvorfor er følelsesbindingen til et tabt objekt forbundet med ambivalente, dvs. modsatrettede følelser, og hvordan kan det være, at hadet spiller så stor en rolle i den depressives relation til sig selv?

 Det ambivalente had-kærlighedsprægede forhold til objektet grundlægges tidligt i barnets udvikling, nemlig i den orale fases indstilling til moderbrystet. De autoerotiske seksualdrifter forholder sig i starten indifferent til de ydre objekter, som barnet ikke føler nogen afhængighed af, men tværtimod opfatter som en del af sig selv i det omfang, de er lystskabende. I den sene orale fase er der dannet forestillinger om objekterne, men disse er ikke adskilt fra jeget. Smerteoplevelser, forbundet med tandgennembrud kombineret med frustration ved brystets fravær, fører fra ligegyldighed til raseri og aggression mod brystet og er ansvarlig for den ambivalens, som volder så store problemer gennem det meste af barndommen[v].

”Det er den adaptive[vi] udvikling, der er bestemmende for, at forestillingen om brystet skilles ud fra jeget og opnår status som objektforestilling. Når det er sket, forvandles også den seksuelle binding til en egentlig objektbesætning og hermed er der foretaget et objektvalg efter tilknytningstypen.” (Andkjær & Køppe: Freuds Psykoanalyse, p.436).

Med objektkærlighedens dannelse lærer barnet, at gode objekter kan være fraværende og dermed frustrerende, og at de altså ikke nødvendigvis er del af jeget selv. Barnet bliver nu i stand til at afgøre, om et objekt findes i virkeligheden eller kun i fantasien. Det mister ved disse opdagelser en stor del af sin omnipotens, men bliver samtidig mere realistisk, og vi siger, at lystprincippet modificeres til realitetsprincip. Dette er samtidig forudsætningen for, at ambivalensen over for objektet kan overvindes og følelserne for det få en mere stabil form af enten kærlighed, indifferens eller had.

En ambivalent indstilling til objektet vil bevirke, at hadet kommer til at overskygge kærligheden, hvis denne skuffes. Dette er måske for de fleste mennesker den spontane reaktion på en kærlighed, som ikke gengældes af objektet, når den første benægten af kærlighedstabet er kommet til kort. Ved tabet af et kærlighedsobjekt, hvad enten dette er dødt eller bare udenfor rækkevidde, er den umiddelbare  reaktion ofte at forholde sig, som om intet var hændt. Før eller siden må der dog et sørgearbejde til, som efterhånden får jeget til at modsætte sig ønsketænkningens realitetsbenægtende trang for i stedet at se realiteterne i øjnene og erkende, at objektet ikke længere er til rådighed. Men hvis den hjemløse libido efter et kærlighedstab har besat jeget på narcissistisk vis, vil ambivalensen kunne få patologiske følger. Det er netop den ambivalente holdning til det tabte objekt, der ligger til grund for melankolikerens selvbebrejdelser og selvforringende tanker.

”Årsagerne til melankolien går for det meste ud over det rene tilfælde af tab ved dødsfald og omfatter alle krænkelses-, tilsidesættelses- og skuffelsessituationer, hvorigennem en modsætning mellem at elske og hade kan inddrages i relationen, eller en eksisterende ambivalens kan forstærkes. Denne ambivalenskonflikt, der snart er af overvejende real, snart af overvejende konstitutiv oprindelse, må man ikke overse blandt melankoliens forudsætninger. Har kærligheden til objektet, der ikke kan opgives, når objektet selv opgives, søgt tilflugt i den narcissistiske identificering, så aktiveres hadet mod dette erstatningsobjekt, idet det forhåner og nedværdiger det samt påfører det lidelse, og i denne lidelse opnår det en sadistisk tilfredsstillelse. … [Det plejer] dog at lykkes for den syge ad omveje over selvafstraffelsen at tage hævn over de oprindelige objekter og plage deres kære ved sygdommens mellemkomst – efter at have begivet sig ind i sygdommen for ikke direkte at vise dem deres fjendtlighed. Den person, der har fremkaldt den syges følelsesmæssige forstyrrelser, og som hans sygdom er orienteret imod, er jo sædvanligvis at finde i hans nærmeste omgivelser. Således har melankolikerens kærlighedsbesætning af sit objekt erfaret en dobbeltskæbne. Den er for en del regredieret til identificeringen, men under indflydelse af ambivalenskonflikten er den for den anden dels vedkommende blevet flyttet tilbage til det sadistiske stadie, som ligger denne konflikt nærmere.” (Freud: Sorg og melankoli, Metapsykologi 1, p.230f).

Der er som bekendt en stor selvmordsrisiko forbundet med svære depressioner. Umiddelbart ser det ud som en selvmodsigelse, når man i de narcissistiske tilstande, som er præget af en voldsom selvkærlighed, ser en faretruende stor selvmordstilbøjelighed. Men, siger Freud,

”Nu lærer analysen af melankolien os, at jeget kun kan dræbe sig selv, når det i kraft af objektbesætningens tilbagevenden bliver istand til at behandle sig selv som et objekt, og når det får mulighed for at rette den fjendtlighed mod sig selv, der gælder et objekt, og som træder i stedet for jegets oprindelige reaktion mod objektet i yderverdenen.” (ibid., p.231).

 Psykoanalytisk behandling af depression

 Et er teori, at andet praksis. Om end psykoanalysen måtte have begrebet depressionens udviklingsbetingelser og årsager, er dette ikke i sig selv nogen garanti for, at den som klinisk metode er velegnet i depressionsbehandlingen.

Det er for mig at se klart, at en dyb depression i sin psykotiske fase hverken kan eller skal behandles ved psykoanalyse. Et dybt deprimeret menneske er simpelthen ikke istand til at reflektere over sine lidelser. Alt bliver vendt til selvbebrejdelser og -destruktion, og selve den situation ikke at kunne tage imod den velmenende hjælp som omgivelserne tilbyder, kan gøre den selvsamme hjælp til et yderligere åg for patienten. Det er derfor ikke helt så mærkeligt og ufølsomt, som det umiddelbart måtte lyde, når mange psykiatere gennem tiderne har påstået, at dét at tale med et dybt deprimeret menneske om dets liv og problemer, blot gør det hele meget værre.

En depression har som sorgen et naturligt forløb, dvs. den holder op på et tidspunkt. For depressionens vedkommende typisk, siges det, i løbet af et halvt års tid.

”På samme måde som sorgen bevæger jeget til at give afkald på objektet ved at erklære objektet for dødt og tilbyde jeget den præmie at forblive i live, således løsner også hver enkelt ambivalenskamp libidofikseringen til objektet, idet den devaluerer og formindsker det og samtidig dræber det. Der foreligger den mulighed, at processen afsluttes i ubv, enten efter at raseriet er udslukt, eller også efter at objektet er blevet opgivet som værdiløst. Vi mangler indblik i hvilken af disse to muligheder, der sædvanligvis eller overvejende hyppigt bringer melankolien til afslutning, og hvorledes denne afslutning påvirker tilfældets videre forløb.” (ibid., p.236).

Var det ikke for den livstruende tilstand, den dybe depression bringer patienten i, kunne man altså med nogen ret sige, at depressionen bør gennemleves og udnyttes som læreproces i lighed med sorgen og krisen, der ikke så sjældent lader os komme styrkede og på sin vis rigere ud på den anden side. Men vi ved af erfaring, at mange mennesker er utilbøjelige til at se tilbage på en periode i livet, som har været fyldt med rædsel og lidelse, og at der må ny erkendelse til, før en oplevelse får den virkning, at indgroede reaktions- følelses- og tankemønstre vil kunne ændre sig og få os til at reagere anderledes i fremtidige situationer. En sådan erkendelse kommer ikke spontant. En depression, der blot er ’klinget af’, er nok overstået; men dispositionen til denne reaktionsmåde eksisterer fortsat.

Det er dispositionen, dvs. en ambivalent indstilling til objektet og en tendens til at reagere narcissistisk på tab eller skuffelse, som den psykoanalytiske behandling sigter på at afdække og ændre. Konkret vil arbejdet bestå i, at gøre sorgen bevidst og fremme adskillelsesprocessen mellem jeget og det tabte objekt, således at jeget opgiver den narcissistiske regression og genvinder sin evne til at skelne indre fra ydre og hermed sin realitetssans.

 Psykoanalysen bliver ofte kritiseret for ikke at have udvist væsentlige behandlingsresultater. Den er en hermeneutisk videnskab, der som behandlingsmetode er både dybtgående og langvarig. På grund af sin særlige metode er den uegnet til kvantitative, naturvidenskabelige undersøgelser. Derfor er de såkaldt videnskabeligt funderede behandlingsresultater få. Men man kan ikke slutte, at psykoanalysen af den grund skulle være uegnet til behandling af depressioner.

I dagens Danmark, hvor man lægger vægt på de hurtige og billige løsninger og har tradition for at så tvivl om alt, hvad der ikke kan måles og vejes, er det ikke sært, at andre psykoterapiformer end de psykoanalytiske foretrækkes af både forskere og politikere samt af flertallet af behandlerne. Man kunne forledes til at tro, at vi i vor nærsynethed ærer lystprincippet højere end realiteterne, når vi foretrækker de kortsigtede frem for de langsigtede løsninger og bilder os ind, at dette er økonomisk velbegrundet.

Det kan med nogen ret fremføres, at f.eks. kognitive terapiformer hurtigere end de psykoanalytisk inspirerede, såkaldt psykodynamiske psykoterapiformer, kan bringe en depression til sin afslutning. Den kognitive terapi tager alt overvejende sigte på at ændre patientens vanemæssige, negative tankemønstre. Den allierer sig med patientens fornuft og søger gennem samtalen og ofte ved konkrete arbejdsopgaver mellem terapitimerne at træne og styrke denne. De irrationelle følelser bearbejdes ikke, men søges kontrolleret herigennem. Dette har ofte en god effekt på kort sigt. Men ser vi på langtidsvirkningen og dermed hyppigheden af tilbagefaldså har de psykodynamisk orienterede terapier deres særlige berettigelse. Psykoanalysen er en behandlingsform, der  i mindre grad sigter på at forkorte en depressiv enkeltepisode eller dæmpe symptomet end på at indvirke på de tilgrundliggende følelser og  mekanismer, der udgør dispositionen til at reagere depressivt. Og måske har  Freud ret, når han siger, at der ingen genveje findes til psykisk sundhed – kun omveje.

En patient A henvender sig efter lang tids tøven på et psykiatrisk ambulatorium med henblik på at få psykoterapi, idet han lider af gentagne depressioner og ikke kan få sin hverdag med kone og børn til at fungere. Han har flere gange i de senere år trukket sig fuldstændigt fra omverdenen og har i flere af disse perioder drukket tæt, altid alene og uden hensyn til sig selv eller andre. Han henvender sig nu, fordi han igen føler trang til at flygte fra alt og alle, herunder fra problemerne i sit firma, som han frygter at sejle i sænk for anden gang.

A har igennem længere tid været i medicinsk antidepressiv behandling og føler sig hjulpet af denne, idet han, hver gang han har forsøgt at stoppe hermed, har fået et tilbagefald. Alligevel føler han, at  behandlingen ikke er tilstrækkelig, og at han har problemer, som han er nødt til at se i øjnene og forholde sig til, for at hans liv skal få mening.

 Der indledes en psykoterapeutisk behandling af patienten med én ugentlig terapitime i form af psykoanalytisk orienteret psykoterapi. Varigheden er ikke på forhånd aftalt, men terapien har indtil videre forløbet over ti måneder.

A har svært ved at få tillid til terapeuten og åbne sig i terapien. Det er vanskeligt for ham at fremstille – eller, når det lykkes, at fastholde fokus på problemerne. A er selv klar over sin tendens til at fortrænge alle ubehageligheder, men klager også over en hullet hukommelse på områder, som absolut ikke er forbundet med ubehag. Det sidste problem afhjælpes delvist ved nedbringelse af hans forbrug af beroligende medicin.

I løbet af nogle måneder får han nogenlunde styr på sit firma og visse andre sager, som han tidligere har ignoreret. Imidlertid får han fire måneder inde i behandlingsforløbet et uventet og for ham selv uforklarligt tilbagefald, hvor han igen får store søvnproblemer, rastløshed og en ubændig trang til at isolere sig. Han har svært ved at udholde samværet med familien og føler sig ude af stand til at kommunikere med sin kone, over for hvem han bliver totalt tavs. Dette sker samtidig med, at lægerne har fået mistanke om, at hans 5-årige søn, som er ’ørebarn’ og ofte må være fraværende fra børnehaven pga. feberanfald, lider af en sjælden kronisk sygdom. Selv kunne A ikke på dette tidspunkt se nogen sammenhæng mellem sin depressive tilstand og drengens sygdom, idet han mente at have gjort, hvad der måtte gøres i forhold til sønnen. A er med andre ord af den opfattelse, at der ikke er grund til en depressiv reaktion, hvis man gør noget ved sine problemer, idet han først og fremmest ser depressionen som en reaktion på sin tendens til at skubbe problemerne fra sig. At hans bestræbelser på at hjælpe sønnen ikke havde ændret ved den kendsgerning, at sønnen fortsat er syg, havde han svært ved at relatere til sin depressive reaktion.

I det videre terapeutiske forløb bliver det imidlertid klart, at A har identificeret sig kraftigt med sin syge søn og fået kontakt med en forladthedsfølelse med relation til forældrenes død for hhv. 8 og 11 år siden.

 A’s historie er den, at han selv som ’ørebarn’ kom bagud i skolen og i familien fik positionen som den lille og svagelige, der skulle tages særlige hensyn til, skønt han var den ældste af fire søskende. Hans far var pga. job langt fra hjemmet ofte fraværende i familien og samtidig stærkt idealiseret af A, især i kraft af sin evne til nærmest på magisk vis at friholde A for problemer. A fortæller, at han altid trygt kunne gå til faderen med sine bekymringer og problemer. Ikke at faderen accepterede alt, hvad han fik forelagt, men han kunne altid regne med, at faderen gik i brechen for ham. Som da han f.eks. ved et uheld var kommet til at smadre et større parti glasruder i glarmesterens baggård og fik en irettesættelse af faderen, men samtidig blev rost for sin tilståelse og besked om, at faderen nok skulle fortage sig det fornødne, og at han ikke skulle høre mere herfor.

A bliver i forløbet opmærksom på endnu en identificering, nemlig med denne problemløsende far. Han kan fortælle, at han altid har haft svært ved at se venner og bekendte stå overfor et problem, som de ikke umiddelbart kunne løse. Som regel har A reageret med bemærkninger som: ”Det skal du ikke tænke på, det ordner jeg”, med det resultat, at han er druknet om ikke i de andres, så i sine egne uløste problemer. A er altid af både sig selv og af andre blevet opfattet som en særdeles selvstændig og handlekraftig mand. Han bryder sig ikke om at skilte med sine svagheder, i særdeleshed ikke overfor sin kone, som han holder meget af og som man fornemmer har stor respekt for ham og hans integritet, men hvis respekt han frygter at miste, hvis han viser sin afhængighed af hende.

 A’s dobbelte identificering med drengen, der er for svag til at kunne klare sig selv, og med  faderen, der løser alle problemer, skaber tilsyneladende en hjælpeløsheds- og forladthedsfølelse, der er så udtalt, at den eneste måde, han har kunnet tænke sig at håndtere den på, er ved at blive totalt uafhængig af andre mennesker, hvilket selvsagt er en utopisk opgave at påtage sig, - ikke mindst for en person, der som A identificerer sig med billedet af et barn, der aldrig har fået lov til at løse sine egne problemer, fordi han var for svag.

A bliver efterhånden klar over, at hans depressioner er forårsaget af et selvbillede bestående af disse identificeringer og fremprovokeret af et objekttab, som nok er erkendt, nemlig tabet af faderen, der for A er inbegrebet af tryghed og accept; men det bliver først meningsgivende, når det sammenstilles med billedet af det hjælpeløse barn, som mister sin beskytter.

A var godt klar over, at han havde det svært med forældrenes død, og at han til tider føler et stærkt savn af et sted, hvor han kan være tryg. Men han forstod ikke, hvad det var, der gjorde dette savn så ubærligt, at det har måttet overkompenseres ved en selvstændighedsstræben, som ender i isolation, ensomhed og depression. A gribes i perioder jævnligt af en dødsangst, der til tider er så overvældende, at den paradoksalt nok driver ham til selvmordets rand. Også denne må formodes atf hidrøre fra det lille barns hjælpeløshed, når det konfronteres med tabet af et uerstatteligt objekt. Det er derfor det svagelige barns hjælpeløshed, der må fokuseres på i den fortsatte psykoterapi med denne patient.

 I overensstemmelse med Freuds teori om depressionens ætiologi kan vi se, at A har identificeret sig med det tabte objekt. Eller rettere med to, nemlig med faderen, som han idealiserer, og med sønnen, som foruden den tabte narcissisme også repræsenterer ham selv som objektet for forældrenes kærlighed og beskyttertrang. Ambivalensen slår igennem i A’s selvbillede, som rummer disse to modsatrettede identificeringer. A har til tider i dyb depression via sin narcissistiske tilbagetrækning fra omverdenen opnået en følelse af ligegyldighed over for de ydre objekter, svarende til objektforholdet i den tidlige orale udviklingsfase, før ambivalensens indtog i følelseslivet. Denne ligegyldighed er et værn mod selvmordsrisikoen hos en person, der via identificering med det tabte objekt kan behandle sig selv som det svigefulde objekt og derved risikere at rette ambivalenskonfliktens hadefulde mordtendenser mod sig selv.

 

 

---

[i].    Freud, S.: Sorg og melankoli i: Metapsykologi 1, Reitzel 1983, 2.udg

[ii]    Primærprocesserne følger lystprincippet. De er frie energier, som stræber efter øjeblikkelig lystopnåelse og undgåelse af ulyst  til forskel fra senere udviklede sekundærprocesser, der ligeledes stræber efter lyst, men som styres af realitetsprincippet, der først og fremmest orienterer sig efter, hvad der er reelt; også selv om det måtte være ubehageligt.

[iii]   Projektion og fornægtelse er to af de tidligst udviklede og mest primitive forsvarsmekanismer. Som alle andre forsvarsmekanismer benyttes de til at afværge ulystprægede oplevelser; projektionen ved at skyde indre ubehagelige fænomener fra sig og tillægge dem de ydre objekter i stedet, og fornægtelsen ved at erklære noget ubehageligt for ikke eksisterende.  

[iv]   Freud har som bekendt opdelt den tidlige psykoseksuelle udvikling i forskellige faser, som hver især karakteriseres af den måde, hvorpå barnet på det givne tidspunkt opnår tilfredsstillelse af sine lyster. Udviklingen går over den orale fase, hvor barnet i tilknytning til fødeindtagelsen ved moderbrystet opnår lystfølelse ved stimulering af mundregionen. En tilsvarende erotisering af anus finder sted i den anale fase, hvor det efterhånden får kontrol over tarmåbningen og kan opleve lyst ved at kontrollere tarmindholdets tilbageholdelse og udstødelse. I den falliske fase bliver lysten knyttet til stimulering af kønsorganerne. Freud kalder i disse faser seksualiteten og lystopnåelsen for autoerotisk og mener hermed, at barnet er i stand til at tilfredsstille sig selv uden hensyn til et ydre objekt. Det er netop dette forhold, der er betingelsen for narcissismen og med den det lille barns almagts- og selvtilstrækkelighedsfølelse; en følelse som krænkes i den ødipale fase, hvor barnet må erkende sin afhængighed at de ydre objekter og dermed sin egen utilstrækkelighed.

[v]   Jvf. Andkjær Olsen, O. & Køppe, S.: Freuds Psykoanalyse, Gyldendal 1981.

 [vi]   Den adaptive udvikling modsvarer den psykoseksuelle og er betegnelse for den færdighedsudvikling og de processer, der tilpasser barnet til realiteterne og den sociale omverden.

 

 

 

Bente Petersen er psykoanalytiker, medlem af Selskabet for Dynamisk Psykoanalyse og af Det Danske Sigmund Freud Selskab samt klinisk psykolog på Amager Hospitals psykiatriske afd.