Fra neurose til relationsforstyrrelse

Karen Vibeke Mortensen (KVM) havde egentlig sat sig for at skrive en lærebog i klinisk børnepsykologi, der skulle afløse Reimer Jensens bog fra 1973, som hun mener ikke længere er dækkende. Opgaven viste sig dog for overvældende, og i stedet besluttede hun sig for at udgive en række småbøger om centrale emner inden for området. Den første af disse skulle omhandle klassifikationssystemer og den udvikling, der er foregået med psykoanalysens udviklingsteorier. Bogen voksede imidlertid, og sigtet med den ændrede sig undervejs fra en pædagogisk lærebog til et forsøg på ud fra en mere personlig erkendelsesinteresse at klargøre egne holdninger og teoretiske ståsteder, sådan som de er blevet til gennem 30 års klinisk arbejde med børn og voksne.

     I alle disse år har KVM angiveligt holdt fast ved psykoanalysen både som forståelsesramme og som behandlingsmetode. Det har hun gjort dels fordi psykoanalysen ’tilbyder langt den (eller de) mest dybtgående teorier om psykisk udvikling, der findes, især om udvikling af psykopatologi’, og dels fordi ’den rummer en respekt for andre mennesker, som jeg ikke har fundet tilsvarende indenfor andre teorier.’ (p.13).

     En af KVMs grundlæggende overbevisninger, er ’at viden om både den normale og psykopatologiske udvikling hos børn i langt højere grad, end det nu er tilfældet, burde indgå som forudsætning for at være psykoterapeut, også med voksne patienter, og at betydningen af denne viden er alt for lidt kendt og anerkendt.’ (p.12). Med dette udgangspunkt er en teoretiker som Daniel Stern, som har gjort minutiøse studier af spædbørn i samspil med deres mødre, naturligvis langt at foretrække fremfor Sigmund Freud, hvis udviklingsteori er dannet med udgangspunkt i studier af hans voksne patienter. Freud får i det hele taget en hård medfart i KVMs hænder, og det er svært at undgå den fornemmelse, at det er rigtig mange år siden, hun sidst har studeret hans værker.

     Et andet grundsynspunkt er tilsyneladende forestillingen om, at nyere teorier eller videreudviklinger af gamle har større gyldighed og sandhedsværdi, end deres respektive ophav: ’Og lige så vel som jeg hellere vil sejle til Grønland efter et moderne kort end efter et, der er 100 år gammelt, vil jeg i mit psykoterapeutiske arbejde hellere lade mig lede af nogle af de nyere teorier i stedet for af Freuds oprindelige;’(p.29).

 

INDHOLD

I bogens første knapt 300 sider fremstilles ni psykoanalytiske udviklingsteorier, nemlig teorier af Sigmund Freud, Anna Freud, Erik Erikson, Melanie Klein, Margaret Mahler, Otte Kernberg, John Bowlby, Mary Ainsworth og Daniel Stern. Sigmund Freuds udviklingsteori fremstilles, fordi den er grundlaget for al anden psykoanalytisk teori . Udvalget af øvrige teoretikere begrundes med den vægt, de lægger på udvikling af psykopatologi, og ikke på deres bidrag til udvikling af kliniske og behandlingsmæssige metoder. Alligevel kan man undre sig over fravalget af betydningsfulde folk som eksempelvis Winnicot, Balint og Fairbairn, som vel nok er de fremmeste repræsentanter for objektrelationsteorierne, eller af selvpsykologien, som slet ikke er repræsenteret trods Kohuts store indsats på narcissismeområdet, selvom han rigtignok som påpeget ’skriver ret uklart’ og ’ikke har beskæftiget sig direkte med børn’. Hvad KVM derimod ikke har ret i er, at ’nyere forskere som Bowlby og Stern, der direkte har arbejdet med børn, dækker de tilsvarende områder og mere til.’ Hun medgiver dog, hvad Fairbairn angår, at fraværet af hans betydningsfulde teori er en mangel, som kommer sig af, at hun ikke har sat sig grundigt nok ind i hans arbejde (p.42).

     Endnu mere kan det undre, at der vies et selvstændigt afsnit til en af Bowlbys medarbejdere, Ainsworth, som ikke har leveret noget nævneværdigt bidrag, endsige nogen selvstændig teori. Også valget af Bowlby selv med hans stærkt biologiske modeller kan i denne sammenhæng undre, da han vel dårligt kan kaldes en psykoanalytisk teoretiker, skønt han var medlem af den psykoanalytiske forening i England livet igennem. Til gengæld lader det til, at han er en af de teoretikere, KVM sætter allerstørst pris på.

    I de efterfølgende to kapitler, som bliver kaldt Tværgående temaer I og II, lægges der op til nogle spændende diskussioner, bl.a. af motivationsbegrebet, affektteori og psykopatologi. I disse afsnit advokerer KVM dels for tilknytningsteorien og mener hermed samtidig at have tilbagevist driftsteorien, som om disse teorier udelukkede hinanden, hvilket de faktisk ikke gør. Dels argumenterer hun mod Freuds forståelse af visse former for psykopatologi som regression til fikseringspunkter i tidligere udviklingsfaser, der burde være forladt, og mod det synspunkt, at patologiske tilstande er ekstremer af normale fænomener og altså ikke væsensforskellige fra disse. I stedet argumenterer hun for den defektbaserede patologi, som er resultat af fejludvikling i barndommen oftest som følge af omsorgssvigt. Som om defekt- eller mangelbaseret patologi overhovedet modsagde eksistensen af den konfliktbaserede. Endelig langer hun gevaldigt ud efter Freuds fokuseren på seksualdrifternes betydning for barnets udvikling og tillægger ham det synspunkt, at det alene er seksualiteten, der udgør truslen mod den psykiske balance. Men faktum er, at seksualiteten og ødipuskomplekset i Freuds teori nok spiller den altafgørende rolle i neurosernes udvikling, mens han snarere så psykoserne som rodfæstede i præødipale forstyrrelser af jegudviklingen. Freud interesserede sig naturligvis også for andet end seksualiteten,  jf. den første driftsdualisme mellem seksualdrifter og selvopholdelses- eller jegdrifter, som KVM af uvisse grunde helt undlader at nævner.

     Endelig afsluttes bogen med et særdeles glimrende appendiks på 65 sider om klassifikation af psykopatologi. Det er blot synd, at man ikke har valgt at udgive dette som et særskilt skrift, så det kunne have fået den målgruppe, det fortjener. KVM betegner klassifikation og diagnosesystemer som noget uundværligt i det tværfaglige behandlingsarbejde, men peger samtidig på de uheldige konsekvenser, der meget ofte er forbundet med anvendelse af diagnosesystemer og i særdeleshed ICD-10 systemet, som vi bruger herhjemme, og som bryster sig ved sin teoriløshed og sin påståede objektivitet. Hun gør overbevisende rede for, hvordan dette system naturligvis som alle andre er værdiladet, og for hvordan det inviterer til nedprioritering af teoretisk tænkning og uddannelse og til fremme af symptombehandling frem for behandling af de sygdomsfremmende faktorer. Som appendiks til en bog om psykoanalytiske udviklingsteorier virker emnet påklistret, og der er desværre en overhængende fare for, at de, der kunne have allermest gavn af at læse teksten, nemlig læger og andet sundhedsfagligt personale indenfor psykiatrien, for hovedpartens vedkommende aldrig vil åbne en bog om psykoanalytisk teori.

 

Objektrelationer

Om objektrelationsteoretikerne siger KVM, at de ’om nogen har udvidet det psykoterapeutiske felt, idet de både inddrog selv meget små børn og psykotiske og svært personlighedsforstyrrede patienter i deres psykoterapeutiske arbejde. Det medførte, at også teorierne blev udvidet til at omfatte både meget tidlige tilstande og psykotiske fænomener.’ (p.36). I det har hun ret, men når hun bruger det som argument for forkastelse af psykoanalysens driftsteori, begår hun den (i øvrigt meget udbredte) fejl at forveksle en ufuldstændig teori med en fejlagtig teori.

     Freud var den første til at erkende, at psykoanalysen på mange punkter var en ufærdig teori og behandlingsmetode. Han erkendte, at metoden ikke var tilstrækkeligt udviklet til at kunne anvendes til behandling af psykotiske tilstande, og at dette ikke mindst beroede på det forhold, at den præødipale fase endnu ikke var tilstrækkeligt afdækket. Han siger helt eksplicit, at der til grund for ødipuskomplekset ligger en præødipal moderbinding, som det aldrig lykkedes ham at komme bag om. Det er forkert, når KVM påstår, at personlighedsforstyrrelserne ikke var omfattet af den psykoanalytiske teori på Freuds tid. Karakterneuroserne, til forskel fra symptomneuroserne, er datidens ord for personlighedsforstyrrelser. Således må vi i dag diagnosticere lidelserne hos flere af Freuds patienter fra de berømte sygehistorier som personlighedsforstyrrelser.

     Når Freuds behandling af disse patienter ofte kun var delvist vellykket, skyldtes det efter alt at dømme netop, at han ikke havde nok viden om præødipale problemstillinger, som havde gjort deres ødipuskompleks så kompliceret, og ikke at hans driftsteori var forkert. Mens de psykotiske patienters problemer åbenlyst lå hinsides ødipuskomplekset og derfor uden for datidens psykoanalytiske tekniks rækkevidde, så lå personlighedsforstyrrelserne delvist indenfor, hvorfor de også delvist kunne kureres. Man må nok sige, at Freud var mest optaget af den ødipale konflikt og den deraf opståede patologi og ikke i tilsvarende grad var opmærksom på de præødipale konflikter eller mangeltilstande. Det er ikke mindst Melanie Klein og objektrelationsteoretikerne, der har bragt os videre på disse felter. Men der er ingen logik i af den grund at udelukke et driftsteoretisk standpunkt. Således er Klein og den dag i dag hendes elever, heriblandt Hanna Segal, da også de største fortalere for Freuds dødsdriftsteori. Helt bortset fra, at KVM også i de ’tværgående’ kapitler præsenterer en overforsimplet og tilmed forkert fremstilling af Freuds driftsteori, så er og bliver det en falsk modstilling af objektrelationsteorierne og driftsteorien, når det siges, at personlighedens struktur iflg. de første ’opbygges på grundlag af individets relationer til andre mennesker og ikke på grundlag af den seksuelle driftsudvikling’(p.297) - underforstået, at den seksuelle driftsudvikling ikke også netop udformes via disse relationer. Når KVM i flæng bruger begreberne drift og instinkt, er det ikke underligt, at hun er ude af stand til at se objektrelationernes helt centrale placering i driftsteorien, hvor driften (ikke instinktet!) dannes i samspillet mellem det spæde barn og den primære plejeperson. At objektrelationsteoretikerne mener, der er en primær tilknytning, som går forud for behovstilfredsstillelsen, ændrer intet ved det forhold, at en tilfredsstillende objekttilknytning er nødvendig for en normal udvikling, også i Freuds udviklingsteori.

 

Psykoanalytiske teorier bygger iflg. KVM på tre grundlag: empirisk viden, kulturelle normer og værdier samt ’ophavsmandens eller -kvindens personlige liv’ (p.30), hvilket også fremstillingen af teorierne her i bogen er forsøgt opbygget omkring. KVMs ærinde er ’dels at pege på det personlige element i teoriudvikling, dels at finde frem til nogle af de hovedspørgsmål, der stilles vedrørende udvikling af psykopatologi, og endelig at præsentere nogle af de svar, der tilbydes.’ (p.42). Det er alt i alt et agtværdigt projekt, som desværre skæmmes af, at de biografiske oplysninger i højere grad bruges til at slå folk oven i hovedet med end til belysning af deres teorier. Således kunne man f.eks. få det indtryk, at man ikke behøver at beskæftige sig videre med Freuds dødsdriftsteori, efter at man har fået at vide, at han med årene blev mere og mere sortseende, og at dette skyldtes, at han mistede flere af sine kære og selv pådrog sig en dødelig kræftsygdom. Det er virkelig at springe over, hvor gærdet er lavest at reducere en fascinerende teori til et resultat af personligt sortsyn.

     KVMs mangeårige virke i børnepsykologien fornægter sig ikke. Hun er klart bedst funderet i de teorier, der tager afsæt i direkte observation og behandling af børn, ligesom hun også ubetinget mener, at denne tilgang til udviklingspsykologien er psykoanalysens retrospektive metode langt overlegen. I sine afsluttende bemærkninger fremhæver hun besynderligt nok Melanie Klein som en af sine yndlingsteoretikere pga. af hendes psykologiske indsigt, men erklærer sig ’helt uenig i hendes opfattelse af ætiologien til psykopatologi.’ (p.346). Klein er om nogen optaget af de barnlige fantasier, og den konfliktbaserede patologi er endog mere fremtrædende hos hende end i Freuds teori, idet den er tidligere forekommende. Hun udstyrer så at sige spædbarnet med et konfliktberedskab, som udløser forsvarsmekanismerne splitting og projektion, mens Freud i højere grad interesserer sig for fortrængning, som først tillægges barnet i den ødipale fase. Hermed giver han teoretisk set bedre end Klein rum for en mangelbaseret patologi grundlagt i den præødipale fase. Barnet rammes i denne fase snarere af traumer end af konflikt pga. jegets mangelfulde udviklingsstade.[1] En traumatisk spædbarnsalder disponerer af samme grund for psykoser og andre tilstande med usikker realitetstestning. I flg. Freud udløses psykosen ligesom neurosen pga. en psykisk konflikt, som i psykosens vindes af Det’et, og i neurosen af Jeget eller Overjeget. I begge tilfælde sker der en regression til en tidligere fiksering.

     Hvad psykopatologien angår tilslutter KVM sig ikke psykoanalysens ideer om regressioner, fantasier og fikseringer, men derimod ’Bowlby, Ainsworth og Stern med deres beskrivelser af forældrenes bidrag til barnets udvikling, på godt og ondt.’ (p.346). Det er på den ene side befriende at få forældrene på banen igen, efter at man igennem en årrække som reaktion på 70-ernes antipsykiatri og med den biologiske psykiatris fremmarch totalt har friholdt forældrene for ansvaret for deres børn psykiske problemer og sygdomme. Men vi skulle på den anden side nødigt ende i den grøft, hvor barnets indre fantasiverden ingen rolle spiller sammenlignet med forældrenes reelle optræden, hvilket åbenbart er KVMs standpunkt. Efter sådanne tilkendegivelser kan det være svært at se, hvad det er for opfattelser der henvises til, når hun i indledningen siger, at hun altid har holdt fast ved psykoanalysen, og det bliver så sandelig ikke lettere efter læsningen af hendes Freud-kapitel.

 

Sigmund Freud

Freud har i sin egenskab af at være psykoanalysens grundlægger en særstatus i bogen. Hans tanker og ideer indleder stort set alle bogens kapitler, ligesom de indgår i næsten alle bogens diskussionsafsnit. Men der siges ikke mange positive ord om hans teorier. Vi udsættes for et utal af upræcise, urigtige og stedvist absurde udsagn, som vi ikke forventer fra en forfatter, der skulle have et indgående kendskab til Freuds teorier, og vi frustreres over en opregning af besynderligheder i en grad, som vi sædvanligvis kun møder hos psykoanalysens mest hadefulde modstandere.

Freud opgav ikke, som angivet af KVM, sin forførelsesteori. I slutningen af 1800-tallet erkendte han at hans tidligere antagelse, om at der bag enhver neurose lå en seksuel forførelse, var ukorrekt. Han udvidede på den baggrund teorien til ikke kun at omfatte reelt eksisterende forførelser, men også fantaserede. Denne kendsgerning er så meget desto vigtigere at have med, hvis man vil forstå betydningen af Freuds arbejde, eftersom netop dén bragte ham på sporet af teorien om den infantile seksualitet og dermed hele grundlaget for neuroseteorien, sådan som vi har kendt den frem til i dag. Tendensen inden for psykiatrien går desværre i retning af en udradering af neurosebegrebet, ikke mindst pga. af den biologiske psykiatris insisteren på at have patent på videnskabelighed. Der hviler efter min mening en forpligtelse på enhver psykodynamiker om at modgå denne tendens. Det er vigtigt, ikke at lade sig rive med af rabiate Freud-modstanderes veltalenhed uden først at have kontrolleret deres påstande ved studier af Freuds egne skrifter. Trods mange Freud-tekster på litteraturlisten, får man den fornemmelse, at KVM desværre overvejende fremstiller Freuds teorier på baggrund af sekundær litteratur.

Freud havde rigtig nok, som KVM fremfører, to forskellige teorier om menneskets grunddrifter, men de var begge dualistiske, og han skiftede ikke som påstået ’mellem at antage, at der var én eller to’ (p.46). Mærkeligt er det også, at KVM på intet tidspunkt nævner den første af Freuds driftsdualismer: seksualdrifter/selvopholdelses- eller jegdrifter, skønt Freud aldrig - selv ikke efter fremsættelsen af dødsdriftsteorien - opgav denne dualisme. Endnu mere besynderligt er det, at KVM på sidste side i Freud-afsnittet kommer med den absurde påstand, at Freud først i 1933 erkendte eksistensen af en aggressiv drift, når hun på samme side lidt senere påstår, at dødsdriftsteorien blev fremsat i 1920. I samme afsluttende afsnit fortæller hun, at dødsdriftsteorien nu er forladt af de fleste, hvilket for hende er ensbetydende med, at driftsteorien som sådan er forladt, idet hun lader til at overse kleinianernes forankring i dødsdriftsteorien og som sagt overhovedet ikke bemærker den første driftsdualismes eksistens.

Freud opererede i øvrigt ikke med livs- og dødsinstinkter, men livs- og dødsdrifter. For Freud er instinkter og drifter væsensforskellige størrelser, mens KVM jonglerer helt vilkårligt med begreberne, formentlig fordi hun kun har læst Freud i engelske oversættelser, hvor såvel instinkt som drift bærer betegnelsen instinct. Man ser heldigvis ikke så ofte længere denne fejltagelse her hjemme, efter at Andkjær & Køppe i deres Freudlitteratur har renset godt og grundigt ud i de sproglige misforståelserne. Så meget desto mere kan det ærgre, at KVM fastholder de engelske betegnelser for Det, Jeg og Overjeg i stedet for at følge Andkjær & Køppes sprogbrug, som i langt højere grad modsvarer det tyske sprog, som er Freuds.

Selvom KVM så sandelig ikke er alene om synspunktet, er det dog stadig noget vrøvl at påstå, at Freud ikke inddrog ’de omgivende personers behandling af barnet som en faktor af betydning for, hvordan denne udvikling (fra lyst- til realitetsprincip (min anmærkning)) forløber, men synes snarere at have betragtet en (tilfredsstillende) pasning af barnet som en selvfølgelig ting.’(p.48). Måske mener hun at have ført bevis for denne udtalelse ved sin efterfølgende summariske fremstilling af den psykoseksuelle faseudvikling, hvor ethvert forsøg på forankring i tilknytningsteorien (Anlehnung), som Freud ellers selv fremfører, er udeladt. Freud siger, hvad dette angår bl.a., at den orale drift dannes i tilknytning til tilfredsstillelsen af sulten ved moderens bryst.[2] Den er altså ingenlunde uafhængig af objektet eller relationen til dette, selvom den senere får sit eget liv i den autoerotiske driftstilfredsstillelse, som ingen, der har betragter det lille barns intense sutten på finger eller narresut, vil kunne nægte eksistensen eller betydningen af.

KVM fremfører desuden en besynderlig udtalelse om arvelige faktorers store indflydelse på psykens udformning, som jeg aldrig tidligere er stødt på, hvor Freud angiveligt skulle have ment, at den relative styrke af mandlige eller feminine anlæg skulle afgøre, om udfaldet af ødipuskonflikten blev identifikation med moderen eller med faderen, og hvor hendes konklusion lyder: '’Det er driften, der er afgørende, og ikke objektrelationen'’(p.51). Det er meget beklageligt, at hun ikke henviser til kilden, hvis den findes. Skulle Freud have givet udtryk for det synspunkt, at driften er afgørende for udfaldet af ødipuskonflikten, er det dog langt fra ensbetydende med, at han mente, at der er tale om arvelige forhold i biologisk forstand, eller at han ikke tillagde objektrelationen betydning, tværtimod. Som tidligere anført, er det Freuds opfattelse, at seksualdriften dannes i tilknytning til tilfredsstillelsen af selvopholdelsesdrifterne, som når barnet stiller sin sult ved moderens bryst. Behøver man at sige, at kvaliteten af denne kontakt, er afgørende for den senere psykoseksuelle udvikling?

I det hele taget yder fremstillingen ikke Freud retfærdighed. Drifts- og faseteorierne virker direkte bizarre, når de som her ikke indgår i en sammenhæng, hvor de bruges til at skabe forståelse, sådan som de gør det hos Freud. Dette er et tilbagevendende problem i indførende fremstillinger af Freuds teorier, som pga. deres kompleksitet kræver stort overblik og et formidlingstalent, som desværre kun er få beskåret. Gad vide om ikke netop dette er den største grund til, at mange har forladt Freuds teori til fordel for de mere simple efterkommere af ham?

 

SAMMENFATNING

Bortset fra appendiks er bogen en skuffelse. Alt for ambitiøst og altfavnende vil den på kun godt 400 sider ikke blot fremstille psykoanalytiske udviklingsteorier gennem tiderne, men også sammenligne disse og diskutere begreber som f.eks. motiver, drifter, affekter, følelser, kønsforskelle, indre strukturer, psykopatologi, diagnosticering og grundlæggende menneskesyn.

     Sprogligt er bogen ikke særlig godt gennemarbejdet. Den usikre og inkonsekvente terminologi virker generende og endda til tider meningsforstyrrende. Et eksempel på dette er den vilkårlige vekslen mellem begreber som drifter og instinkter. Mange henvisninger er for upræcise, andre mangler helt. F.eks. dækker henvisningen: Freud 1985 over perioden 1906-31 i Freuds produktion, hvilket gør det vanskeligt at kontrollere citater eller dykke længere ned i referencer. Desuden er syv af de ni teorier allerede for nylig beskrevet i bogform – og tilmed langt bedre – nemlig af Andkjær & Køppe i Psykoanalysen efter Freud, 1996. I denne er også de biografiske oplysninger langt mere fyldestgørende og fungerer som supplement til og ikke mindst perspektivering af de omtalte teorier, mens de hos KVM snarere bruges som kasteskyts mod de pågældende forfattere. F.eks. afviser hun Mahlers idé om en symbiotisk udviklingsfase ved at sige, at den ’kan let forstås som udtryk for hendes egen længsel efter den idealiserede mor-barn harmoni, som hun aldrig opnåede.’ I øvrigt, siger KVM, ’er teorien da også i modstrid med den oprindelige driftsteori.’ (340) - et argument, som hun ellers ikke har for vane at læne sig op ad. Hun fremhæver i samme forbindelse Stern, som mener, at den symbiotiske oplevelsesmåde er et patologisk fænomen som resultat af en tidlig fejludvikling. ’Konklusionen af ovenstående må være’, siger hun, ’at såvel den klassiske fasemodel for driftsudviklingen som Mahlers symbiosebegreb må forlades som beskrivelser af normalpsykologiske fænomener. Der synes efterhånden at være enighed blandt teoretikerne om, at de fleste former for psykopatologi kan betragtes som fejludviklinger, der sker i løbet af barndommen, ofte som følge af kroniske relationsforstyrrelser.’ (341f). Sådan! Dette er kun et af eksemplerne på, hvor let og uargumenteret KVM afviser hele teorier eller dele af disse blot ved at henvise til en anden teoretikers synspunkter. I modsætning til Andkjær & Køppe tager KVM stilling til de fremstillede teorier; nemlig ikke overraskende for de udviklingsteorier, der tager udgangspunkt i det observerede barn. Blot virker begrundelserne herfor eller hendes teoretiske overvejelser i det hele taget ikke særligt overbevisende. Man undgår ikke fornemmelsen af, at kun en brøkdel af stoffet er tilstrækkeligt gennemarbejdet, til at man tør sætte sin lid til fremstillingen, endsige til forfatterens konklusioner.

 

 

Bente Petersen f. 1950 er psykoanalytiker og kliniske psykolog ved Amager Hospitals psykiatriske afdeling og er medlem af Det Danske Sigmund Freud Selskabs bestyrelsen. Hun har desuden privat praksis i Psykoanalytisk Center, København.

 E-Mail: bente@mailme.dk