Anmeldelse:

 Judy Gammelgaard og Susanne Lunn (red.)

Om psykoanalytisk kultur

– et rum for refleksion

176 sider, kr.220 inkl. moms

af

 Bente Petersen

 I en tid hvor alt tilsyneladende handler om neurovidenskab, hjerne og biologi, i hvert fald indenfor psykiatrien, er det en stor lettelse at blive mindet om, at der stadig er folk, der tager psykoanalysen alvorligt. Vi har ikke mindst i dagspressen kunnet læse, at psykoanalysen som videnskab ikke vil overleve århundredeskiftet, at den som behandlingsmetode er forældet og må se sig overhalet indenom af kognitive og adfærdsterapeutiske metoder, ikke kun fordi den er for langvarig og for dyr, men simpelthen fordi den i sit teoretiske udgangspunkt tager fejl af de tilstande og sygdomme, den tilstræber at behandle.

Psykiateren og psykoanalytikeren Bent Rosenbaum, som selv arbejder på et psykiatrisk hospital, skildrer i sin artikel Freud, psykoanalysen og den etablerede psykiatri de trange kår, som psykoanalysens genstand, det ubevidste, befinder sig i på vore institutioner, hvor man stadig overvejende opererer med apparatfejlsmodeller.  Freud, som ikke selv mente, at det var ’i psykiatriens væsen, at modsætningsforholdet mellem psykiatri og psykoanalyse skulle findes’, advarede i sit skrift om lægmandsanalysen fra 1926 mod, at lægerne fik patent på psykoanalysen, fordi ’lægen har fået en uddannelse i den medicinske skole, som omtrent er modsætningen til, hvad han ville have brug for som forberedelse til psykoanalysen’.

Den plads, som psykoanalysen trods alt har været istand til at erhverve sig, har bibragt psykiatrien et humant perspektiv ved sin insisteren på, ’at psykisk lidelse udspiller sig mellem mennesker, intersubjektivt, og efter mønstre, som er bestemt af, at vi psykisk eksisterer bl.a. ved at omgås hinandens psykiske domæner, underlagt en form for kærlighedens logik’. Men, siger Rosenbaum videre, ’den biologiske psykiatri kan ikke ”lide” den idé, at menneskets forhold til virkeligheden er problematisk.’ Den vil helst vide, hvad der er virkeligt og efter dens mening dermed forskelligt fra det, der er sygt.

Forfatterne til de otte artikler, bogen består af, er alle klinikere og medlemmer af eller tæt knyttet  til Dansk Psykoanalytisk Selskab, som er det eneste psykoanalytiske selskab her i landet, der er tilsluttet den internationale psykoanalytiker sammenslutning IPA.   

Karen Vibeke Mortensen, som er privatpraktiserende psykolog og uddannet gruppeterapeut giver en meget oplysende fremstilling af psykoanalysens organisatoriske og uddannelsesmæssige udvikling i Danmark gennem de sidste 40-50 år, idet hun dog udelukkende beskæftiger sig med den del af psykoanalysen, som etablerede sig  omkring Thorkil Vanggaard, efter at han i 1956 vendte tilbage fra USA som uddannet psykoanalytiker. Selvom psykoanalysen altid har haft trange kår i Danmark og aldrig for alvor har fået sine ben indenfor i den universitære verden eller i det offentlige behandlingssystem, og selvom der ingen psykoanalytisk uddannelse findes med offentlig støtte eller anerkendelse herhjemme, har der alligevel været stor uddannelsesaktivitet på området – og interessen er stadig stigende. KVM kan f.eks. oplyse, at Instituttet for Gruppeanalyse har uddannet over 500 mennesker siden oprettelsen i 1984. Lone Frølund og Jan Nielsen, som begge er psykologer, beretter om deres erfaringer fra egen psykoterapeutisk uddannelse, og de fortæller om, hvad der bringer udvikling i den terapeutiske proces og relation.

Susanne Lunn, som er psykoanalytiker og lektor i klinisk psykologi, fortæller om det konkrete fysiske  såvel som om det psykologiske rum, som analysen finder sted i: Et rum, der fungerer som ’en opfordringsstruktur – en opfordring til det ubevidste om at trænge sig på.’.  Man får her et fint indblik i, hvad det vil sige at være i analyse, og  specielt i et ellers svært fremstilleligt, men grundliggende element i terapien, nemlig    psykoanalysens særegne udnyttelse af overføringen.

John Vitger, psykiater og psykoanalytiker,  bidrager med en artikel om Winnicotts paradokser, hvori han bl.a. analogiserer skabelsen af overføringen til analytikeren med barnets paradoksale og kreative evne til at skabe det objekt, det finder.

I psykiateren og psykoanalytikeren Thorkil Sørensens artikel om psykisk forsvarsorganisation og de dimensionelle overgange mellem niveauerne, hvorpå det er organiseret, bliver vi mindet om, at psykisk forsvar ikke kun er en ’uhensigtsmæssig foranstaltning, som vi gemmer os bag’, men tillige et adaptivt system, som hjælper os til at turde se vore svagheder i øjnene og finde hensigtsmæssige måder at gebærde os på i en verden, som ikke altid stiller sig an, som vi kunne ønske. I terapien gælder det således ikke om, som en vulgær opfattelse af psykoterapi ofte synes at mene,  at nedbryde forsvaret, men om at udvikle det fra en lavere til en højere organisering. Derfor er ’kendskab til de forskellige forsvarsreaktioner, og deres dimensionelle udviklingsrække, … af afgørende betydning i psykoterapi.’

I bogens sidste kapitel taler Martin Lotz, psykiater og psykoanalytiker, om Støtte i psykoanalytisk psykoterapi; (ikke at forveksle med de nedenfor i Judy Gammelgårds artikel omtalte killingmoske bekræftelser). Lotz gør opmærksom på, at støtte kan virke demoraliserende, idet den rigtignok kan give patienten indtryk af , at analytikeren finder ham svag og ude af stand til at klare sig selv. Det at tage imod kan være farligt: ’Anseelse kan tabes, og uoprettelig skade kan være sket.’

Artiklen er en kritisk gennemgang af udviklingen af egopsykologien og den støttende psykoterapi i USA samt af de konsekvenser den har fået for vort hjemlige behandlingssystem, hvor den indsigtsgivende terapi efterhånden er blevet en sjældenhed. Egopsykologien skelner mellem to slags psykiske skader: dem der sker på jeget, efter at det i den ødipale fase nåede fuld udvikling, og dem, der er opstået før da. De første kan behandles med indsigtsgivende terapi, mens de sidste , som nærmest pr. definition opfattes som uhelbredelige, kun skal behandles støttende: ’terapeuten var som krykken til den enbenede uundværlig for en tilnærmelse til normalfunktionen ’. Lotz bruger Winnicotts udviklingsteori i argumentationen mod  det strenge forbud mod indsigtsgivende psykoterapi til ’jegsvage’ patienter og siger: ’for de fleste er dette at lære sig selv at kende den bedste hjælp, de kan få til at tage livets opfordringer op på godt og ondt.’

Bogens mest spændende bidrag er psykolog og psykoanalytiker Judy Gammelgaards artikel: Psykoanalysens guld. Med denne titel refereres til abstinensreglen, som ’forbyder’ analytikeren at tilfredsstille analysandens ønsker eller behov, bl.a. fordi tilfredsstillelsen heraf vil sætte analysen i stå; men først og fremmest pga. antagelsen om, at ’det eneste helbredende  består i åbenbaringen af de ubevidste motiver for de sygelige konfliktløsninger.’. Det er en stående diskussion, om psykoanalysen er istand til at behandle de præødipale eller narcissistiske tilstande, og om de nødvendige modifikationer af metoden er i modsætning til de grundlæggende teorier, og dermed ikke længere kan påberåbe sig navn af psykoanalyse.

Psykoanalysen i dag er domineret af to forskellige positioner: Den ene fastholder den klassiske driftsdualisme, betydningen af ubevidste fantasier og konfliktmodellen som grundlag for forståelsen af psykiske problemer. Her er tolkningen den vigtigste intervention. (Lacan og Klein). Den anden: objektrelationsteorien, pointerer det lille barns afhængighed af objekterne og de behov og motivationelle systemer, som denne afføder. (Balint, Mahler, Winnicott og Fairbairn). Man har her revideret og udvidet begrebet om motivation ved at betone den affektive relation til objekterne. Dette har for nogle teoretikere, som f.eks. den norske psykoanalytiker Bjørn Killingmo, modsigelsesfrit kunnet implementeres i den terapeutiske metode i form af bekræftelsen som  intervention ved mangeltilstande. (p.34). For andre har det medført overgang fra klassisk neutralitet og tolkning til udviklet empati og omsorg. Eksempler herpå er Kohut og selvpsykologien, men også  Ferenczi, der  i sin tid som bekendt udfordrede og misfornøjede Freud med en sådan holdning til sine patienter. Ferenczi fastholdt sit aktive princip om gratifikation og spændingsreduktion ved behandlingen af præødipale problemstillinger: ’Der må først skabes en kontrast til det, der omgav dem i den traumatiske situation i form af tillid, sympati og gensidighed før de kan finde et nyt fodfæste: erindring i stedet for gentagelse.’ (Ferenczi efter JG ). Freud anerkendte empatiens plads indenfor analysen, men, i kontrast til Ferenczi, kun indenfor rammerne af abstinensreglen. Men det blev Ferenczi, der  i 1933 satte affekterne i centrum og udvidede teorien om det motivationelle grundlag for den tidlige objekttilknytning. Han genopdagede Freuds traumeteori, og åbnede ’ikke blot døren til de tidlige seksuelle traumer. Han vidste, at denne seksualitet – som al seksualitet – trænger ind i barnets verden gennem de voksne’, hvilket indebærer, ’at seksualiteten opstår i tilknytning til overlevelses- og jeg-drifterne’, som Freud allerede var inde på  i 1905.

Dette er, som JG pointerer, en betragtning, 'der kan hjælpe til at integrere driftssynspunktet og teorien om jegets udvikling, således at vi undgår den nedtoning af driftsteorien, som er sket i selvpsykologien og i visse objektrelationsteorier’.

Killingmo har forsøgt at ’forene den empatiske lytten med den neutrale abstinerende holdning.’. Han opfatter de to holdninger som komplementære, harmonerende med pt.s hhv. deficit- og konfliktbetonede  personlighedslag. Han henviser til Winnicott, som har lært os at skelne mellem driftsstyrede og jegstyrede motiver og hentyder  med de sidste til behov for at relatere sig til objektet. De første kræver tolkning, de sidste bekræftelse. JG advarer mod de nærliggende implikationer af Killingmos teori om konflikt og deficit i retning af ved deficitpatologien at tilføje noget, hvor der mangler noget. ’Herfra er der kun et skridt til det, Freud har kaldt Ferenczis moderlige affektionsteknikker.’

Der mener jeg dog ikke, at hun yder Killingmo fuld retfærdighed. Det er netop abstinensprincippets ramme, Killingmo tilstræber at sætte - ikke blot om sine konfliktrettede, men også om sine bekræftende interventioner. Han skelner mellem driftsstyrede ønsker og relationelle behov, som er jegstyrede. Hvad de sidste angår medgiver han, at nogen gratifikation altid vil finde sted i samværet mellem analysanden og  analytikeren, hvis opmærksomme lytten ikke undgår at yde patienten en vis tilfredsstillelse. Men hvis denne tilfredsstillelse ikke er tilladt, føres abstinensreglen in absurdum.

Ret beset hører drift og objektrelation så uløseligt sammen, at Freud end ikke følte  anledning til at benævne dem adskilt, men nøjedes med at sige, at det eneste, der styrer mennesket, er drifterne. At disse alle er mere eller mindre objektrettede eller -afhængige er naturligvis underforstået, og det samme er de emotioner der opstår af objektrelationen og indvirker styrende og motiverende på bevidsthed og  adfærd.

Afslutnigsvis fastslår JG, at vi må fastholde Balints teori om grundbristen og Winnicotts måde at føre ’diskussionen af den analytiske holdning direkte ind i overføringens felt’, hvorved han bliver  ’i stand til at fastholde dobbeltheden af empati og neutralitet’. Man får en fornemmelse af, at hun – med rette – er skepisk overfor den del af Killingmos teori, der lader til at betone de relationelle behov på bekostning af driftsteorien, og  at det er på den baggrund henvisningen  til Balint og Winnicott skal forstås. Men hun redegør hverken nærmere for, hvad det er for en teori, vi må fastholde eller for perspektiverne herved.

Dermed virker artiklen desværre noget afsnuppet, og man ærgrer sig over, at et yderst interessant, aktuelt og relevant forsøg på afklaring af psykoanalysens mangetydige og uafklarede forholden sig til de præødipale lidelsers analyserbarhed står tilbage, uforløst.

***